La cirrhose est le stade final de l'atteinte hépatique chronique. Elle résulte habituellement d'une agression répétée des hépatocytes. Cette agression mène à la formation de nodules fibreux, à des modifications histologiques et à une perte de fonction des hépatocytes, ce qui peut entraîner de nombreuses complications hépatiques et extrahépatiques.
Les causes d'atteinte hépatique chronique sont nombreuses :
| Virus hépatotropes | hépatite B, hépatite C, hépatite delta |
| Métaboliques | hémochromatose, maladie de Wilson, déficit en alpha-1-antitrypsine |
| Auto-immunes | maladies auto-immunes, cholangite biliaire primitive |
| Vasculaires | Budd-Chiari, insuffisance cardiaque droite |
| Autres | alcool, stéatose non alcoolique, cryptogénique |
Dans les pays occidentaux, l'alcool, le syndrome métabolique et l'hépatite C sont les causes principales de la cirrhose.
La prévalence exacte de la cirrhose est inconnue, mais on estime qu'environ 1 % de la population mondiale en est atteinte. Avec l'augmentation de la stéatose hépatique, une hausse du nombre de diagnostics est attendue.
Les signes et symptômes de la cirrhose peuvent être peu spécifiques :
Les anomalies de laboratoire fréquentes :
Bien que l'expression "tests de fonction hépatique" soit souvent employée pour désigner un bilan hépatique complet, il est important de distinguer les marqueurs de fonction hépatique (RNI, bilirubine, albumine) des marqueurs de lésion hépatique (AST, ALT, phosphatase alcaline, GGT). Une élévation des transaminases n'indique pas à elle seule la présence d'une cirrhose ou d'une insuffisance hépatique.
Le foie agit comme un système de filtration et participe à la production de nombreuses substances dans l'organisme. Son apport sanguin provient de l'artère hépatique et de la veine porte. De nombreuses fonctions métaboliques ont lieu dans le foie, notamment la néoglucogenèse, la synthèse protéique, la production d'urée, le métabolisme oxydatif, la glycolyse et la lipogenèse. Les voies biliaires prennent également naissance dans le foie et servent notamment à évacuer la bile, qui est ensuite stockée dans la vésicule biliaire entre les repas.
L'inflammation et la fibrose qui précèdent la cirrhose peuvent avoir plusieurs conséquences. D'abord, le foie devient rigide et nodulaire, ce qui obstrue l'arrivée du sang provenant de la veine porte. Ensuite, la quantité d'hépatocytes fonctionnels diminue, réduisant la capacité du foie à accomplir ses fonctions. Un gradient de pression se crée aussi dans la circulation préhépatique, phénomène appelé hypertension portale. Le sang, incapable de circuler facilement dans le foie, est redirigé vers des vaisseaux collatéraux comme les varices oesophagiennes. Le sang circulant par ces collatérales contourne le foie et n'est donc plus détoxifié. Des varices peuvent notamment se développer dans l'oesophage, l'estomac, le duodénum et le rectum. Cette complication peut avoir des conséquences dévastatrices, puisque ces vaisseaux peuvent se rompre et provoquer une hémorragie potentiellement fatale.
L'hypertension portale peut aussi entraîner une rétention hydrosodée responsable d'oedème périphérique. Lorsque cette rétention s'accumule dans la cavité péritonéale, on parle d'ascite. Cela dit, une ascite peut aussi être causée par un autre problème que la cirrhose.
La péritonite bactérienne spontanée (PBS), soit l'infection du liquide d'ascite sans cause directe de contamination, est une autre complication de la cirrhose. Elle résulte d'une altération du microbiote intestinal et de l'immunité locale, ce qui augmente la perméabilité de la muqueuse intestinale. Cela favorise ensuite la translocation bactérienne du lumen gastrointestinal vers la cavité péritonéale. Une fois inoculé, le liquide d'ascite devient un milieu favorable à la prolifération bactérienne. Les patients qui se présentent à l'urgence avec une PBS sévère peuvent montrer des signes de sepsis et d'encéphalopathie hépatique (EH).
L'EH est une autre complication fréquente de la cirrhose. Ce trouble neurologique serait lié à l'accumulation de substances normalement éliminées par le foie, comme l'ammoniac. L'EH se manifeste par des degrés variables de dysfonction cérébrale, allant d'anomalies psychométriques subtiles à des signes cliniques francs tels que confusion, désorientation, somnolence et astérixis. Dans les cas plus sévères, les patients peuvent devenir léthargiques ou inconscients et nécessiter un transfert aux soins intensifs pour soutien ventilatoire.
La cirrhose est généralement classée comme compensée ou décompensée. Au stade de cirrhose compensée, les patients ne présentent pas de signes ou symptômes de complication. Lorsque la cirrhose atteint un certain degré de sévérité, des complications telles que l'ictère, le saignement gastrointestinal, l'EH ou l'ascite apparaissent et les patients deviennent symptomatiques. La cirrhose est alors considérée comme décompensée.
Divers outils ont été développés et validés pour évaluer le pronostic des patients cirrhotiques et classifier le degré de sévérité de leur maladie. Le score de Child-Turcotte-Pugh (CTP) est l'un des plus utilisés en raison de sa simplicité et de sa validité pour établir le stade de la maladie et le pronostic. C'est aussi la classification employée par l'industrie lorsqu'elle émet des recommandations de dosage en insuffisance hépatique dans les monographies. Pour plus d'information sur le score Child-Turcotte-Pugh, consultez la page suivante.
Le score MELD, obtenu par une formule mathématique plus complexe intégrant la créatinine, le RNI et la bilirubine, estime le risque de mortalité à 3 mois chez les patients cirrhotiques. Cet outil sert à prioriser les patients sur la liste de transplantation hépatique.
L'ensemble des changements physiques et complications associés à la cirrhose peut avoir un impact direct sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments.
De nombreux patients cirrhotiques présentent un ralentissement du transit gastrointestinal, et certains souffrent même de pullulation bactérienne. Dans la plupart des cas, cela se traduit par une absorption retardée des médicaments. De même, les enzymes hépatiques responsables du métabolisme des substances exogènes peuvent voir leur efficacité diminuer en raison de la réduction du nombre d'hépatocytes fonctionnels. Les réactions de phase I (oxydation et réduction) sont principalement affectées par les changements physiologiques survenant dans le foie (modifications structurales, fibrose). Théoriquement, l'activité du cytochrome P450 2C19 est altérée en premier, suivie de 1A2, 2D6 et 2E1. Lorsqu'il existe une cholestase, les médicaments éliminés par la bile peuvent s'accumuler. De plus, lorsque des vaisseaux collatéraux se développent, les médicaments peuvent contourner l'activité métabolique hépatique et ainsi exposer le patient à des doses plus élevées. Cela est encore plus important pour les médicaments ayant un fort effet de premier passage hépatique. En présence d'ascite, le volume de distribution de certains médicaments, surtout hydrophiles, augmente. Il est aussi fréquent d'observer une réduction des protéines plasmatiques circulantes chez les patients cirrhotiques puisque leur synthèse hépatique est diminuée. L'albumine étant une protéine majeure, les médicaments fortement liés circulent davantage sous forme libre, ce qui peut augmenter leur effet et leur toxicité.
Les fiches développées sur ce site visent à aider les professionnels de la santé à évaluer rapidement l'usage de certains médicaments chez leurs patients cirrhotiques. Toutefois, si un médicament n'est pas répertorié sur ce site, nous recommandons de suivre les étapes suivantes :